Tóm tắt khuyến cáo 10/2013 của Ada về điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân đái tháo đường

Chế độ ăn khỏe mạnh, hoạt động thể lực đều đặn và uống thuốc thường xuyên là những thành phần chính trong quản lý bệnh nhân đái tháo đường (ĐTĐ).

Trong kế hoạch điều trị, thành phần thử thách nhiều nhất chính là điều trị dinh dưỡng, cụ thể là xác định để tư vấn cho người bệnh cần ăn uống những gì và như thế nào là điều rất quan trọng cần phải có những khuyến cáo chuẩn mực dựa trên những bằng chứng hiện có. Mới đây vào đầu tháng 10/2013, trên tạp chí Diabetes Care, hiệp hội đái tháo đường Mỹ (ADA) đã đăng tải những khuyến cáo chi tiết về điều trị dinh dưỡng cho bệnh nhân ĐTĐ. Khuyến cáo này sẽ  thay thế hoàn toàn cho những khuyến cáo cũ trước đây của ADA đã được đăng tải năm 2008.

MỤC ĐÍCH CỦA ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG

§Nhằm cải thiện và cung cấp những chế độ ăn lành mạnh, nhấn mạnh nhiều loại thực phẩm dinh dưỡng khác nhau với số lượng thích hợp nhằm cải thiện sức khỏe toàn bộ và đặc biệt để:

·   Đạt được những đích đến về ĐH, HA, mỡ máu theo khuyến cáo ADA gồm:

oA1c < 7%

oHA < 140/80 mmHg

oLDL-C < 100 mg/dL, TG < 150 mg/dL, HDL-C > 40 mg/dL cho nam và > 50 mg/dL cho nữ

·   Đạt được và duy trì cân nặng đích

·   Trì hoãn hoặc ngăn ngừa biến chứng ĐTĐ

§Chỉ ra những nhu cầu dinh dưỡng cá thể dựa trên sở thích cá nhân và văn hóa, những tính toán và hiểu biết về sức khỏe, những đánh giá để chọn lựa thực phẩm lành mạnh, những năng lực thay đổi hành vi, cũng như những rào cản để thay đổi.

§Vẫn duy trì sự vui vẻ trong ăn uống bằng cách cung cấp những thông tin tích cực về lựa chọn thức ăn và chỉ giới hạn chọn lựa một số thức ăn khi có những bằng chứng đặc hiệu.

§Cung cấp cho bệnh nhân ĐTĐ những công cụ thực hành để có kế hoạch ăn uống theo ngày hơn là chỉ tập trung vào dinh dưỡng đại lượng (macronutrient), dinh dưỡng vi lượng (micronutrient), hoặc những thực phẩm đơn điệu.

CÁC KHUYẾN CÁO VỀ ĐIỀU TRỊ DINH DƯỠNG

Hiệu quả của điều trị dinh dưỡng

Điều trị dinh dưỡng được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ tip 1 và 2 như là một thành phần hiệu quả của kế hoạch điều trị toàn bộ (A).

Bệnh nhân ĐTĐ nên nhận điều trị dinh dưỡng y khoa (Medical Nutrition Therapy-MNT) cá thể hóa như 1 nhu cầu để đạt được mức đích điều trị, điều này ưa chuộng hơn nếu được cung cấp bởi 1 chuyên gia dinh dưỡng (Registered Dietitian-RD, là chuyên gia dinh dưỡng nếu ở ngoài nước Mỹ) đã quen thuộc với MNT (A).

oNhững bệnh nhân ĐTĐ tip 1 đang thực hiện chương trình giáo dục điều trị insulin tích cực linh hoạt, sử dụng 1 tiếp cận có hoạch định về bữa ăn được tính toán carbohydrate, có thể giúp cải thiện kiểm soát ĐH (A).

oNhững bệnh nhân sử dụng insulin liều cố định mỗi ngày, lượng carbohydrate thích hợp đưa vào được tính toán theo thời gian, có thể cải thiện kiểm soát ĐH và giảm nguy cơ hạ ĐH (B).

oMột tiếp cận có hoạch định về bữa ăn ĐTĐ đơn giản như kiểm soát các thành phần hoặc chọn những thức ăn khỏe mạnh, có thể thích hợp với những bệnh nhân ĐTĐ tip 2 khỏe mạnh và còn khả năng tính toán. Điều này còn có thể là một chiến lược hoạch định bữa ăn hiệu quả cho những người lớn tuổi hơn (C).

Những người ĐTĐ nên nhận được chương trình giáo dục tự xử trí ĐTĐ (Diabetes Self-Management Education-DSME) kèm với những hỗ trợ cho việc tự xử trí và những chuẩn quốc gia về ĐTĐ ngay khi họ được chẩn đoán hoặc nếu cần sau đó (B).

Điều trị dinh dưỡng ĐTĐ tiết kiệm được chi phí (B) và cải thiện kết cục như giảm HbA1c (A), nên điều trị dinh dưỡng cần được bảo hiểm y tế hoặc các nguồn chi trả khác hoàn trả lại một cách thích hợp (E).

Cân bằng năng lượng

Những bệnh nhân ĐTĐ tip 2 quá cân hoặc béo phì, giảm năng lượng đưa vào trong khi vẫn duy trì chế độ ăn lành mạnh được khuyến cáo để làm giảm cân (A).

Giảm cân vừa phải có thể cung cấp những lợi ích lâm sàng (cải thiện ĐH, HA, và/hoặc lipid) ở vài bệnh nhân ĐTĐ, đặc biệt trong giai đoạn sớm của tiến trình bệnh. Để đạt được giảm cân thích hợp, việc can thiệp lối sống tích cực (khuyến cáo về điều trị dinh dưỡng, hoạt động thể lực, và thay đổi hành vi) với những hỗ trợ liên tục được khuyến cáo (A).

Hỗn hợp tối ưu của dinh dưỡng đại lượng

Những bằng chứng đề nghị rằng không có phần trăm năng lượng lý tưởng về đường, đạm, chất béo cho tất cả bệnh nhân ĐTĐ (B); vì thế phân bố dinh dưỡng đại lượng nên dựa vào đánh giá cá thể về kiểu cách ăn hiện tại, sở thích cá nhân và những đích đến chuyển hóa (E).

Chế độ ăn

Có rất nhiều chế độ ăn (kết hợp nhiều thực phẩm hoặc nhiều nhóm thực phẩm khác nhau) được chấp nhận trong xử trí ĐTĐ. Những sở thích cá nhân (như cách ăn theo lối truyền thống, văn hóa, tôn giáo, những mục đích và niềm tin cho sức khỏe, kinh tế) và những đích đến chuyển hóa nên được xem xét khi khuyến cáo một chế độ ăn uống này hơn chế độ ăn uống khác (E).

Đường (carbohydrates)

Bằng chứng chưa thể kết luận về số lượng tối ưu carbohydrate đưa vào trong khẩu phần ăn của người ĐTĐ. Vì thế, đích đến của thành phần này nên được cá thể hóa ở bệnh nhân ĐTĐ (C).

Số lượng carbohydrate và insulin có sẵn có thể là những yếu tố quan trọng nhất ảnh hưởng đến đáp ứng ĐH sau khi ăn và nên được xem xét khi phác thảo kế hoạch ăn (A).

Theo dõi lượng carbohydrate đưa vào hoặc bằng tính toán lượng carbohydrate hoặc bằng ước tính dựa vào kinh nghiệm vẫn là 1 chiến lược chính để kiểm soát ĐH (B).

Để có sức khỏe tốt, carbohydrate đưa vào từ rau củ, trái cây, nguyên hạt, đậu, sản phẩm từ bơ sữa nên được ưu tiên hơn là đưa vào từ nguồn carbohydrate khác , đặc biệt khi những nguồn này có chứa thêm chất béo, đường hoặc muối Na (B).

Chỉ số đường và tải đường

Thay thế những thực phẩm có tải đường thấp cho những thực phẩm có tải đường cao làm cải thiện một cách vừa phải việc kiểm soát ĐH (C).

Chất xơ và sản phẩm nguyên hạt từ thức ăn

Bệnh nhân ĐTĐ khuyến cáo nên ăn nhiều chất xơ và sản phẩm nguyên hạt hơn dân số chung (C).

Thay thế sucrose cho tinh bột (starch)

Thay thế các thực phẩm chứa sucrose cho các sản phẩm chứa carbohydrate với cùng mức năng lượng có thể có hiệu quả tương tự về ĐH, việc làm này cần hạn chế vì nó có thể làm mất đi việc chọn lựa những thực phẩm giàu giá trị dinh dưỡng (A).

Fructose

Fructose được dùng như những ‘fructose tự do’ (như trong trái cây) có thể làm kiểm soát ĐH tốt hơn so với cùng mức năng lượng đưa vào có nguồn gốc từ tinh bột hoặc sucrose (B), và fructose tự do không gây ảnh hưởng bất lợi trên triglyceride khi đưa vào không quá nhiều ( > 12% năng lượng) (C).

Bệnh nhân ĐTĐ nên hạn chế hoặc tránh những thức uống ngọt (Sugar-Sweetened Beverage-SSBs) – từ bất kỳ chất ngọt chứa năng lượng nào như siro ngũ cốc giàu fructose và sucrose – để làm giảm nguy cơ tăng cân và xấu đi bilan của nguy cơ về bệnh tim chuyển hóa (B).

Chất ngọt không giá trị dinh dưỡng (NonNutritive Sweeteners-NNSs) và chất ngọt ít năng lượng

Sử dụng NNSs thay thế cho chất ngọt có năng lượng (caloric sweeteners), mà không bù thêm năng lượng từ những nguồn thực phẩm khác, có thể làm giảm lượng carbohydrate và năng lượng toàn bộ đưa vào (B).

Đạm (Protein)

Những bệnh nhân ĐTĐ và chưa có bệnh thận do ĐTĐ, chưa có bằng chứng để khuyến cáo số lượng đạm lý tưởng đưa vào nhằm kiểm soát ĐH tối ưu hoặc cải thiện 1 hoặc nhiều hơn nguy cơ bệnh tim mạch, vì thế đích đến của điều trị nên được cá thể hóa (C).

Những bệnh nhân ĐTĐ bị bệnh thận do ĐTĐ (hoặc tiểu albumin hoặc tiểu đạm), việc giảm số lương đạm trong chế độ ăn dưới mức thông thường, không được khuyến cáo vì không làm thay đổi trên giá trị ĐH, nguy cơ tim mạch hoặc tiến trình giảm độ lọc cầu thận (GFR) (A).

Những bệnh nhân ĐTĐ tip 2, đạm ăn vào làm tăng đáp ứng insulin mà không làm tăng ĐH. Vì thế, nguồn carbohydrate cao trong đạm không nên sử dụng để điều trị và dự phòng hạ ĐH (B).

Chất béo toàn bộ (total fat)

Chưa đủ bằng chứng để khuyến cáo lượng chất béo toàn bộ lý tưởng đưa vào cho bệnh nhân ĐTĐ, vì thế đích đến của điều trị nên được cá thể hóa (C), chất lượng của chất béo đưa vào quan trọng hơn là số lượng của nó (B).

Acid béo không bão hòa đơn, đa (MonoUnsaturated fatty acids/ PolyUnsaturated fatty acids-MUFAs/PUFAs)

Ở bệnh nhân ĐTĐ tip 2, chế độ ăn giàu chất MUFA, như chế độ ăn ở vùng Địa Trung Hải, có lợi ích trên kiểm soát ĐH và yếu tố nguy cơ tim mạch, vì thế nó được khuyến cáo như 1 thay thế hiệu quả cho chế độ ăn có nhiều carbohydrate hơn và chất béo thấp hơn (B).

Acid béo Omega-3

Bằng chứng không hỗ trợ cho khuyến cáo bổ sung Omega-3 (EPA và DHA) ở bệnh nhân ĐTĐ nhằm ngăn ngừa hoặc điều trị các biến cố tim mạch (A).

Như được khuyến cáo trong dân số chung, việc tăng cường các thực phẩm có chứa acid béo omega-3 chuỗi dài EPA và DHA (từ mỡ cá) và acid linolenic omega-3 (ALA) cũng được khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTĐ bởi vì hiệu quả về lợi ích của nó trên các lipoprotein, ngăn ngừa bệnh tim mạch và những kết cục tích cực về sức khỏe qua những nghiên cứu quan sát (B).

Khuyến cáo ăn cá (đặc biệt mỡ cá) ít nhất 2 lần một tuần cho dân số chung cũng thích hợp trên những bệnh nhân ĐTĐ (B).

Mỡ bão hòa, cholesterol và chất béo trans trong thức ăn

Lượng mỡ bão hòa, cholesterol và chất béo trans trong chế độ ăn được khuyến cáo cho bệnh nhân ĐTĐ tương tự như được khuyến cáo trong dân số chung (C).

Stanols và sterols thực vật

Stanols và sterols thực vật giúp ngăn cản hấp thu cholesterol từ thức ăn và mật trong lòng ruột. Do vậy những bệnh nhân bị ĐTĐ và rối loạn mỡ máu có thể làm giảm vừa phải LDL-C và cholesterol toàn phần bằng cách dùng 1.6-3 g stanols và sterols thực vật mỗi ngày từ những thực phẩm giàu các chất này (C).

Bổ sung thảo dược và dinh dưỡng vi lượng

Không có bằng chứng về lợi ích của việc bổ sung vitamin hoặc khoáng chất ở những bệnh nhân ĐTĐ mà không bị thiếu hụt những chất này (C).

Bổ sung thường qui các chất chống oxi hóa như vitamin E, C và carotene không được khuyến cáo vì còn thiếu những bằng chứng về hiệu quả và độ an toàn dài hạn (A).

Còn thiếu những bằng chứng cho việc sử dụng các dinh dưỡng vi lượng thường qui như chromium, magnesium và vitamin D để cải thiện việc kiểm soát ĐH ở bệnh nhân ĐTĐ (C).

Còn thiếu những bằng chứng cho việc sử dụng cây quế (cinnamon) hoặc những thảo dược khác nhằm hỗ trợ cho điều trị ĐTĐ (C).

Khuyến cáo rằng kế hoạch cho các bữa ăn cá thể hóa, bao gồm tối ưu hóa việc lựa chọn thức ăn như trong các chế độ ăn tham khảo được khuyến cáo, đã có tất cả các dinh dưỡng vi lượng (E).

Rượu

Nếu bệnh nhân ĐTĐ uống rượu, họ nên được khuyên là phải uống điều độ (ít hơn 1 ly rượu mỗi ngày đối với nữ và ít hơn 2 ly mỗi ngày đối với nam) (E).

Uống rượu có thể làm cho người ĐTĐ tăng nguy cơ hạ ĐH muộn, đặc biệt nếu đang dùng insulin hoặc những chất kích thích tiết insulin. Giáo dục và ý thức được về nhận biết cũng như xử trí hạ ĐH muộn được khuyến cáo (C).

Muối Na

Khuyến cáo cho quần thể chung là giảm muối Na ít hơn 2300 mg/ngày cũng thích hợp cho bệnh nhân ĐTĐ (B).

Cho những người có cả hai THA và ĐTĐ, việc giảm muối Na nhiều hơn nên cá thể hóa (C).